Гортань имеет высокие компенсаторные возможности.
Формирование пищеводного голоса представляет собой комплекс процессов по созданию нового компенсаторного фонационного органа и изменения условно-рефлекторных связей в ЦНС, которые существовали до операции ларингэктомии. Пищеводная речь является альтернативой нормальной речи и позволяет вернуть онкологических больных после полной экстирпации гортани к нормальной жизни.Успешность реабилитационного обучения зависит от обширности произведенной операции ларингэктомии (без затрагивания сфинктера пищевода и нервов, иннервирующих моторную верхнюю часть пищевода). Желание пациента восстановить утраченную речь является дополнительным положительным фактором.

Восстановление звучной речи у пациентов, перенесших ларингэктомию или резекцию гортани, является совместной задачей специалистов из области онкологии, логопедии, психологии и лечебной физкультуры. Освоение навыков пищеводной речи после резекции гортани по разным источникам наблюдается в 60 - 88 % случаев.
Таким образом, реабилитационная программа ларингэтомированных пациентов сводится к нескольким составляющим:
1. Логовосстановительные занятия
2. Психотерапия. Зависит от состояния больного и заключается в создании положительного психологического настроя.
3. С близким окружением больного также проводятся психологические тренинги, направленные на выработку у них правильного отношения к заболеванию, к необходимости максимальной реабилитации, включая восстановление речи и возвращение в социум.
4. Рекомендации пациенту по правильному образу жизни, по режиму труда и отдыха.

ПИЩЕВОДНАЯ РЕЧЬ

Методика «Пищеводный голос».
Создание искусственного фонационного органа заключается в формировании в пищеводе пациента нового физиологического образования - псевдоголосовая щель. Чтобы производить звуки с помощью пищевода, необходимо, чтобы стенки пищевода могли смыкаться и размыкаться. Кроме того для произнесения речи нужно научиться задерживать в пищеводе большое количество воздуха.
После операции ларингэктомии всем больным предлагают пройти курсы логопедических занятий, где можно научиться данным навыкам и получить возможность управлять новым голосовым аппаратом.

Механизм пищеводного голоса состоит в намеренном заглатывании и отрыгивании воздуха.

Противопоказаниями к логопедическим занятиям являются метастазы онкологической опухоли, сильное раздражение или воспаление около трахеостомы, гипертония 2-3 степени, недавно перенесенный инфаркт миокарда.

Как у любого метода, в обучении пищеводному голосу есть свои достоинства и недостатки. Достоинства заключаются в полной независимости от технических средств, таких как голосовые протезы и голосообразующие аппараты. С опытом можно добиться более-менее естественного голоса, и как следствие максимальной психологической реабилитации пациента, возвращения в социум и профессию. К недостаткам относится довольно длительное обучение - до нескольких месяцев, а также серьезная проблема развития рефлюкс-эзофагита и стеноза пищевода из-за возможного заброса содержимого желудка в пищевод.

По оценкам специалистов такая реабилитационная программа в любом случае дает положительный эффект.

ЭТАПЫ восстановления голоса по методу пищеводного голоса:

1. Этап подготовительный. Работа с психологом, направленная на положительный психологический настрой пациента. С логопедом - тренировка мышц пищевода и гортано-глотки, обучение навыкам глубокого и бесшумного дыхания через трахеостому. Полезное упражнение - игра на губной гармошке.

имитация рвотного движения с открытым ртом, в положении лёжа, несколько раз подряд.


из положения стоя наклониться вперед, руки свободно опустить и пытаться произнести звук «Ы»; при этом язык должен быть зажат между зубами, мышцы живота напряжены, диафрагма приподнята.

Первыми словами, которые больной сможет произнести, будут те, которые начинаются на согласные «Т», "П" или «К». Занятия длятся не больше 5 минут.

3. Автоматизм образования пищеводного голоса , улучшение внятности речи. Упражнения - произнесение очень коротких предложений, например: «Кате купили куклу», «Кот катает клубок» и т.д. Больной учится произносить слова и фразы, нужные в повседневном общении.

Вентрология, чревовещание не имеет отношения к пищеводной речи. Это умение разговаривать, не шевеля губами, основанное на высоком владении голосовыми связками и дыханием. Губы чревовещателя во время разговора не шевелятся, и, хотя он использует обычные органы речи, кажется, что звук идет из живота.

Рак гортани встречается очень часто среди всех онкологических опухолей. К сожалению, очень большая часть заболеваний раком гортани нуждается в радикальном хирургическом лечении – удалении гортани. Дыхание больного в результате этой операции происходит через трахеостому, и больной навсегда лишается возможности говорить. Восстановление голоса после удаления гортани в современной медицине возможно.

Методика «Пищеводный голос». Для того, чтобы больному воссоздать звучную речь, требуется создать искусственный фонационный орган, который будет компенсировать отсутствие гортани, а также перестроить условнорефлекторные связи центральной нервной системы на новые. Конечно, невозможно воссоздать тот голос человека, который был до операции. Но посредством реабилитационных мероприятий по созданию искусственного речевого голоса можно максимально помочь больному в социальной адаптации и общении с окружающими.

Для того, чтобы сделать больному псевдоголос, в его пищеводе делают новое физиологическое образование, напоминающее голосовую щель. Для того, чтобы были произнесены звуки, нужно, чтобы стенки пищевода смыкались и размыкались. В пищеводе у всех людей есть воздушная подушка, а у больного после такой операции нужно выработать механизм задержания в пищеводе большего количества воздуха для произнесения речи.

После операции по удалению гортани, после радиолечения все больные проходят курсы логопедических корректирующих занятий для выработки умения управлять этим новым голосовым аппаратом.

Все больные с удалённой гортанью к началу занятий по голосовой реабилитации должны пройти обследование и взять заключение лоронколога, что у них отсутствуют метастазы онкологической опухоли, и нет других противопоказаний для занятий по голосовой реабилитации.

Если есть сильное раздражение или воспаление около трахеостомы, сужение, гипертония 2-3 степени, инфаркт миокарда в недавнем анамнезе, то это является также противопоказаниями к логопедическим занятиям.

По сути, пищеводный голос есть не что иное, как отрыгивание воздуха. У этого метода восстановления голосовой функции есть существенные недостатки: звучание голоса низкое, прерывистое, голос неразборчив, кроме того – возникает серьёзная проблема заброса содержимого желудка в пищевод, что может вызвать рефлюкс-эзофагит и стеноз пищевода, что осложнит и без того тяжёлое положение больного.

Как показала практика, обучаемость больных с удалённой гортанью способности разговаривать при помощи пищевода далеко не стопроцентная: от силы 60% больных впоследствии могут пользоваться этим видом голосовой речи.

1. Этап подготовительный. Больше всего направлен на применение психотерапевтических методов коррекции больного. Упражнения – игра на губной гармошке несколько раз в день, лечебная физкультура по формированию навыков дыхания через трахеостому.

2. Образование псевдоголосового механизма в пищеводе, навыки пищеводного произнесения. Упражнения: имитировать рвотное движение при открытом рте, в положении лёжа имитировать рвотное движение несколько раз подряд. Первыми больной сможет произнести слова, которые начинаются на согласные «Т» или «К». Занятия не должны быть дольше, чем 5 минут.

3. Автоматизм образования пищеводного голоса. Больной пытается произнести очень короткие предложения «Кате купили куклу», «Кот катает клубок» и другие. С помощью тренировок нужно добиваться внятности речи. Больной учится произносить слова и фразы, которые нужны ему ежедневно в повседневном общении.

«Электрогортань». Применить этот метод помогает специально изобретённый инструмент, называемый электрогортанью. Генератор звука больной прикладывает к шее под челюстью в то время, когда хочет произнести слова. Больной должен обучиться особой артикуляции, при выполнении которой генератор звука начинает вибрировать, произнося звуки. Из минусов такой методики можно отметить то, что голос больного получается с металлическим звуком, произносится не чисто, существует большой уровень шумов и помех, голос больного больше похож на голос робота, без тональности и выражения.

Практика показывает, что больные, даже приобретя этот аппарат, предпочитают им не пользоваться, находя невербальные пути общения.

«Голосовое протезирование». В настоящее время этот метод является наиболее прогрессивным и эффективным. Для восстановления голосовой функции больному производят шунтирование трахеи и пищевода и протезирование клапана.

Метод заключается в том, что больному между трахеей и пищеводом делают соустье, в которое вшивают специальный силиконовый клапан – так называемый, голосовой протез. Клапан работает таким образом, что пропускает воздух из трахеи в пищевод, но не пропускает содержимое пищевода в трахею. Больной, закрыв трахеостому, направляя воздух из трахеи в пищевод, произносит слова. Голос при этом образуется довольно звучный, понятный и ровный.

В настоящее время существует множество моделей от различных фирм, о выборе голосового протеза подскажет лечащий врач.

Протез нужно содержать в чистоте, выполнять его чистку, в соответствии с рекомендациями врача. Иногда нужно производить замену протеза на новый.

Раковые заболевания гортани являются одними из наиболее распространенных среди всех видов онкологических опухолей. Практически все случаи этих недугов требуют радикального хирургического лечения – полного удаления гортани. В этом случае дыхание больного проводится через трахеостому и он навсегда теряет возможность говорить. Но современная медицина обладает некоторыми возможностями восстановления голоса после удаления гортани.

С целью воссоздания звучной речи больному необходимо искусственно создать фонационный орган, компенсирующий отсутствие гортани. Кроме того проводится перестройка условнорефлекторных связей в центральной нервной системе на абсолютно новые. Естественно, невозможно восстановить тот голос, которым человек обладал до операции, тем не менее, реабилитационные мероприятия направленные на создание искусственного голоса речи могут максимально помочь пациенту в социальной адаптации, а также общении с окружающими.

Для того чтобы сформировать больному псевдоголос, врачи делают в его пищеводе новое физиологическое образование, которое напоминает голосовую щель. Произнесение звуков происходит во время смыкания и размыкания стенок пищевода. Каждый человек обладает своеобразной воздушной подушкой внутри пищевода, а для произнесения речи необходимо выработать механизм по задержанию в нём большей части воздуха, это поможет произнесению речи.

После оперативного вмешательства по резекции гортани и после радиолечения всем больным следует пройти логопедические курсы специальных корректирующих занятий, чтобы выработать умение нормально управлять своим новым голосовым аппаратом.

Перед тем как приступить к занятиям по голосовой реабилитации, пациенту следует обследоваться у лоронколога, чтобы удостовериться в отсутствии метастаз онкологической опухоли и прочих противопоказаний. При наличии сильного раздражения или воспалительных процессов возле трахеостомы, сужения, недавнего инфаркта миокарда или гипертонии 2-3 степени корректирующие занятия также противопоказаны.

Пищеводный голос представляет собой не что иное, как обычное отрыгивание воздуха. Но такой метод восстановления голосовых функций имеет несколько существенных недостатков: голос звучит низко и прерывисто, кроме того он неразборчив. Достаточно часто содержимое желудка может забрасываться в пищевод, что вызывает развитие рефлюкс-эзофагита или стеноз пищевода, что еще больше осложняет тяжелое состояние больного.

Практика показывает, что не все больные могут научиться разговаривать с использованием пищевода, так практически 40% больных так и не могут освоить этот вид речи.

Подготовительный этап. В это время используются психотерапевтические методы коррекции. Из упражнений применяют игру на губной гармошке, а также лечебную физкультуру, направленную на формирование навыков дыхания с использованием трахеостомы.

Формирование псевдоголосового механизма внутри пищевода, а также навыков по пищеводному произнесению. Упражнения подразумевают имитацию рвотных движений с открытым ртом в положении стоя и лежа по нескольку раз подряд. Вначале больной учится произносить слова, начинающиеся на согласные К и Т. Занятия длятся не дольше пяти минут.

Отрабатывается автоматизм образования пищеводной речи. Больному следует произносить самые короткие предложения и добиваться внятности речи. Первыми учат те фразы, которые потребуются пациенту в повседневном общении.

На последнем этапе расширяется диапазон речи и отрабатывается тембр голоса. Больной может даже читать стихи и петь песни.

Электрогортань

Этот метод заключается в применении специально изобретенного инструмента – электрогортани. Звуковой генератор прикладывается в область шеи под гортанью в то время, когда больной хочет произнести какое-то слово. При этом необходимо обучиться особой артикуляции, которая заставляет генератор звука вибрировать и произносить звуки. Эта методика имеет следующие минусы: голос становится металлическим и произносится не чисто. Кроме того возникает много помех и шумов, больной говорит как робот, без выражения и тональности.

Часто, даже после приобретения такого аппарата человек старается его не использовать, пытаясь найти невербальные пути коммуникации.

На сегодняшний день этот метод считается самым эффективным и прогрессивным. С целью восстановления голосовой функции необходимо произвести шунтирование трахеи и пищевода, а также протезирование клапана.

Суть метода состоит в том, что пациенту делают соустье между пищеводом и трахеей, и вшивают в него специальный протез из силикона. Клапан функционирует, пропуская некоторое количество воздуха из трахеи в полость пищевода, а содержимое пищевода при этом не попадает в трахею.

Закрывая трахеостому, больной направляет воздух и произносит слова. При этом голос становится звучным, понятным и ровным. На сегодняшний день существуют особенные фильтры, которые даже не нужно прикрывать рукой. Выбрать подходящую модель поможет квалифицированный специалист.

Сейчас, даже после операции по резекции гортани, можно добиться восстановления голоса, используя передовые методы по протезированию и созданию голосовых генераторов.

При наличии тяжелых травмах или при злокачественных опухолей в гортани производится частичное или полное ее удаление. Называется эта процедура ларингэктомией. После нее больному приходится по новой учиться глотать, разговаривать и ухаживать за образовавшейся раной.

Главным показанием к проведению данной операции является . Выполняется процедура под общим наркозом.

Перед хирургическим вмешательством врачи обследуют сужение гортани, расположение входа в нее, чтобы правильно ввести трубку в трахею для обеспечения проходимости дыхательных путей. Оценить их функции позволяют:

1. Тест на функционирование легких
2. Исследование газового состава крови

Перед проведением операции нельзя принимать седативные препараты. Хирург приступает к делу только после 3-хминутного полноценного вдыхания больным 100% кислорода. Объем проводимого вмешательства зависит от степени развития тяжести заболевания. Полное удаление гортани производится при прорастании опухоли в рядом расположенные ткани. Характерно это уже для 3-4 стадии рака.

Дышать естественным путем после проведения ларингэктомии человек не способен. Для выполнения этой функции используется трахеостомическая трубка, вставляемая в отверстие на шее (), которое называется стомой.

Ларингэктомия: принцип операции

Показания к проведению операции

Основным показанием к ларингэктомии является раковая опухоль в гортани или ее серьезное повреждение. Этот отдел в дыхательной системе принимает непосредственное участие в глотании и дыхании. Также гортань относится и к голосовому аппарату, а, следовательно, принимает непосредственное участие при формировании речи. Именно эти функции нарушаются при травме или развитии новообразования.

Если опухоль небольшого размера, то вполне можно обойтись удалением одной голосовой связки. Это позволит сохранить возможность самостоятельно глотать и говорить. При частичном удалении гортани после проведения операции больного подвергают курсу или . Выполняться вмешательство может открытым путем или с помощью эндоскопа.

Подготовка

Прежде, чем будет проведена данная операция больной должен пройти диагностику. Она позволит составить более полную клиническую картину о его состоянии и возможных последствиях. Диагностические мероприятия включают в себя:

1. Осмотр гортани
2. Взятие биопсии
3. Сдача анализов мочи и крови
4. Исследование проходимости дыхательных путей
5. Рентген грудной клетки

В некоторых случаях дополнительно может быть проведена для определения истинной площади опухоли. Еще одним важным этапом диагностики является обсуждение вопроса о дальнейшей возможности разговаривать. Для этого беседу с больным проводит специалист по патологии речи.

За день до ларингэктомии в вашем рационе должна быть только легкая пища. В ночь перед операцией нельзя есть и пить. Если больной принимает лекарственные препараты, то обязательно должен сообщить об этом врачу примерно за неделю до даты проведения, чтобы, при необходимости, произвести их отмену или замену на более подходящие с учетом проведения ларингэктомии.

Как выполняется операция по удалению гортани?

Анестезия вводится больному через капельницу, устанавливаемую на руку или в плечо. При открытой операции делается разрез на шее. Создаваемое отверстие называется стомой.

В нее вставляют трубку, через которую впоследствии производится дыхание. При расширенной ларингэктомии удаляют саму гортань и окружающие ее ткани.

После проведения всех манипуляций кожа с мышцами зашиваются или скрепляются специальными скобами. Такая операция может продолжаться д 9 часов. Срок госпитализации больного при ларингэктомии – до двух недель.

Выполнение вмешательства без разреза, а с помощью эндоскопа возможно только при частичном удалении гортани. Госпитализация больного производится на 1 день – для проведения самой манипуляции. Для этого типа вмешательства требуются высококвалифицированные специалисты.

При правильном проведении операции больной довольно легко все переносит. Выбор метода проведения процедуры зависит от показаний проводимой диагностики. При этом учитывается степень развития заболевания и возможность максимально сохранить функции дыхания, речи и глотания.

Осторожно! На видео техника выполнения ларингэктомии (нажмите, чтобы открыть).

[свернуть]

Реабилитационный период

После проведения операции больной некоторое время еще находится в реанимационном отделении. Под наблюдением медиков его пульс, показатели давления и дыхание. Для улучшения дыхательных функций его заставляют откашливаться, переворачиваться с боку на бок, делать глубокие вдохи. Эти манипуляции позволяют лучше отходить мокроте, которая за это время скопилась в путях.

Снять болевые ощущения помогают обезболивающие препараты. Процесс заживления тканей гортани длится от 2 до 3 недель.

Пища больному подается через специальный аппарат – назогастральный зонд. Возможность разговаривать пока отсутствует, но с больным проводит работу по адаптации специалист по патологиям речи. Одной из наиболее эффективной программ считается методика восстановления звучного голоса С.Л. Таптаповой.

Для дыхания пациент подают увлажненный воздух, так как через стому увлажнение невозможно. В период реабилитации проводится беседа о правильном уходе за установленной трубкой. Полный курс восстановление после ларингэктомии составляет порядка месяца. Далее больной может вернуться к привычной для себя жизни за исключением занятий плаванием.

Уход на дому

После выписки из больницы дома больному тоже придется придерживаться некоторых правил, чтобы ускорить процесс восстановления. Среди основных врачебных указаний:

1. Отсутствие тяжелой физической нагрузки на протяжении 6 недель после операции.
2. Выполнение комплекса упражнений, помогающих в дальнейшем при процедуре восстановления речи.
3. Соблюдение правил ухода и использования стомы.
4. Безопасное для дыхания проведение водных процедур.

Ткани заживают порядка 3 недель. В этот период может ощущаться снижение чувствительности вкусовых и обонятельных рецепторов. В большинстве случаев пациенты возвращаются к нормальной жизни, выходят на работу. Но некоторым требуется психологическая помощь специалистов.

Возможные осложнения после удаления

Человек, который готовится к ларингэктомии должен знать и о возможных неприятных последствиях проведения этой манипуляции. Осложнений может быть много:

• Инфицирование
• Кровотечение
• Трудности с дыханием
• Отсутствие речи
• Возможная травма пищевода
• Рецидив

К сожалению, современная медицина не может на 100% гарантировать, что после проведения операции по удалению гортани или ее части раковые клетки вновь не активизируются.

Повышают вероятность развития осложнений наличие у больного таких вредных привычек, как курение и употребление алкоголя. Опасно данное вмешательство также при ожирении, в преклонном возрасте, при диабете или существующих довольно давно патологиях.

Облучение или химиотерапия после ларингэктомии тоже способны увеличить риск развития осложнений. Все эти нюансы, вплоть до меню дальнейшего питания, в обязательном порядке обсуждаются между врачом и пациентом.

Реабилитация после ларингэктомии:

Восстановление речи

Наиболее тяжелым и в психологическом плане тоже осложнением после ларингэктомии является отсутствие голоса. Также больной не может дышать через нос. Что касаемо речи, то есть 3 пути реабилитации:

1. Голосовое протезирование. Эта процедура представляет собой создание отверстия между глоткой и трахеей для установления туда имплантата. Принцип его работы устроен таким образом, что, делая вдох и прикрывая пальцем трубку, человек может говорить. Воздух через протез попадает в глотки и создает там звуковые колебания, имитирующие движение связок.
2. Пищеводный голос. Чтобы научиться говорить таким способом, пациент должен научиться заглатывать воздух, а не вдыхать как обычно. Тогда стенки глотки и пищевода берут на себя функцию голосовых складок, которые создают голосовую вибрацию.
3. Электронная гортань. Этот способ разговаривать предполагает использование специального оборудования – ларингофон. Он располагается вблизи лица и преобразовывает вибрации ротовых мышц в звук.

У каждого из этих методов есть свои достоинства и недостатки. Первая технология является достаточно простой в обучении. Успех достигается в 95% всех случаев. Недостатки заключаются в том, что требуется участие конечностей для создания звука, а также специальный уход за имплантатом, который достаточно быстро изнашивается и требует замены: срок использования 6-18 месяцев.

Вторая методика весьма продолжительная по обучению и с ее помощью можно говорить только короткими фразами. Зато руки свободны и никаких дополнительных гаджетов не требуется. Чего нельзя сказать про электронную гортань. Руки здесь тоже задействованы, требуется и обучаться.

Хорошие навыки позволят прибору распознавать вашу речь и передавать ее более выразительно и даже с интонацией. Конечно, еще речь идет и о стоимости приобретения такого приспособления и дальнейшем его обслуживании.

Прогноз

Проведение ларингэктомии на ранней стадии рака значительно повышает шансы на выздоровление. При этом даже есть возможность сохранить все .

При выполнении частичного удаления гортани вероятность восстановления по статистике приближается к 90%. Данное вмешательство изменяет качество голоса больного. В той или иной степени присутствует осиплость. Положительное значение при восстановлении имеет отказ от вредных привычек, правильный уход за стомой и соблюдений всех врачебных рекомендаций.

При прохождении воздуха через щель между его стенками (псевдоголосовую щель). Больные, лишенные возможности нормального голосообразования в результате удаления гортани (обычно по поводу злокачественной опухоли), обучаются псевдоголосу специалистом-логопедом. Обучение должно начинаться в раннем послеоперационном периоде. Курс обучения продолжается 1-1,5 месяца. Безгортанные больные, хорошо овладевшие псевдоголосом, получают надежное средство речевого общения.

Псевдоголос (синоним пищеводный голос) - голос больных с удаленной гортанью. Органом, издающим звук у ларингэктомированных, является пищевод. Обязательным условием для образования псевдоголоса является создание псевдоголосовой щели. У хорошо говорящих больных она располагается на уровне C V-VI , у слабо владеющих звучной речью - на уровне C IV или C VII . Протяженность щели у первых равна 3,5 см, у вторых - от 1 до 1,5 см.

Методика создания псевдоголоса может быть разделена на четыре этапа. Первый (подготовительный) - тренировка мышц передней стенки пищевода и остатков мышц гортано-глотки. С этой целью больному предлагают играть на губной гармошке и обучают его в то же время делать глубокий, спокойный вдох и выдох, а также бесшумно дышать, через трахеостому.

Второй этап (образование звука псевдоголоса) - создание благоприятных условий для образования псевдоголосовой щели на уровне C V-VI . Для этого рекомендуют следующее упражнение: обучающийся стоя наклоняет корпус вперед и, свободно опустив руки, подражает произнесению звука «ы»; при этом язык должен быть зажат между зубами, диафрагма приподнята, мышцы живота напряжены. Это упражнение больной повторяет несколько раз, после чего обычно удается вызвать звук псевдоголоса, который следует сразу же вводить в слоги, слова и небольшие предложения. Слоги и слова должны начинаться со звуков «к», «т», «п», которые образуются от смыкания артикуляционных органов без участия голоса и являются наиболее доступными для произнесения в начале обучения.

Третий этап - начало общения посредством псевдоголоса, а также работа над звучностью и внятностью речи больного.

Четвертый этап - работа над тембром и модуляциями псевдоголоса.

Обучение начинают вскоре после операции и завершения курса рентгенотерапии. Длительность курса - от 1 до 1,5 месяца. Большинство больных настолько хорошо овладевает псевдоголосом, что может разговаривать по телефону и выступать в большой аудитории. Не следует приступать к обучению при наличии послеоперационных свищей и раздражения кожи вокруг трахеостомы, а также инфильтратов мягких тканей шеи.

---