Внутримышечная инъекция - наиболее частая, может быть выполнена в области плеча, бедра и ягодицы. При этой инъекции в верхненаружный квадрант ягодицы (рис. 9.32) следует помнить, что случайное попадание иглой в седалищный нерв может вызвать частичный или полный паралич конечности.
Рис. 9.32. Ориентиры для определения верхненаружного квандранта
Кроме того, рядом находится кость (крестец) и крупные сосуды. У пациентов с дряблыми мышцами это место локализуется с трудом.
Во время определения мест инъекции пациент может лежать:
- на животе: пальцы его ног повернуты внутрь;
- на боку: нога, которая окажется сверху, согнута в бедре и колене, чтобы расслабить ягодичную мышцу.
Уложив пациента в нужное положение, прощупайте верхнюю заднюю подвздошную ость и большой вертел бедренной кости. Проведите одну линию перпендикулярно вниз от середины ости к середине подколенной ямки, другую - от вертела к позвоночнику. Воображаемая проекция седалищного нерва проходит несколько ниже горизонтальной линии вдоль перпендикуляра.
Место инъекции локализуется в верхненаружном квадранте в верхненаружной части, приблизительно на 5-8 см ниже crista iliaca (гребень подвздошной кости).
Длина иглы для внутримышечной инъекции в эту область зависит от толщины подкожножирового слоя пациента: при чрезмерной - длина иглы 60, при умеренной - 40 мм.
Внутримышечная инъекция
I. Подготовка к процедуре
- Уточнить у пациента информированность о лекарственном средстве и его согласие на инъекцию.
- Спросить пациента, нужно ли его отгородить ширмой (если в палате он не один).
- Вымыть руки.
- Набрать в шприц лекарственное средство.
- Помочь пациенту занять удобное для данной инъекции положение (на животе или на боку).
Рис. 9.33. Внутримышечная инъекция
II. Выполнение процедуры
- Определить место инъекции.
- Надеть перчатки.
- Обработать ватным тампоном (салфеткой), смоченным кожным антисептиком, кожу.
- Фиксировать кожу первым и вторым пальцами.
- Ввести иглу в мышцу под углом 90°, оставив 2-3 мм иглы под кожей.
- Перенести левую руку на поршень и ввести лекарственное средство.
Примечание. Прежде чем ввести подогретый масляный раствор, потяните поршень вверх, убедитесь, что в шприц не поступает кровь и только после этого введите раствор.
- Извлечь иглу как обычно.
III. Окончание процедуры
- Сделать легкий массаж места инъекции, не отнимая ваты (салфетки) от кожи; снять перчатки.
- Помочь пациенту занять удобное для него положение. Уберать ширму.
- Вымыть руки.
В связи с отличиями в анатомической и специальной терминологии, используемой в разных странах, описанная выше область для инъекции - верхненаружный квадрант ягодицы - в некоторых странах называется «dorsogluteal muscle injection site» (область ягодицы, расположенная ближе к спине).
Специалисты сестринского дела предлагают использовать для внутримышечных инъекций и другую область ягодицы, называемую «ventrogluteal muscle injection site» (область ягодицы, расположенная ближе к животу).
Ventrogluteal muscle включает в себя среднюю и малую ягодичные мышцы. Для определения места инъекции сестра помещает кисть на большой вертел бедра пациента: правая рука - для левого бедра, левая - для правого бедра. Кисть расположена так, чтобы большой палец руки был направлен к паху пациента, а остальные четыре пальца - к голове; указательный палец располагается на верхней передней ости подвздошной кости, а средний вытянут вдоль гребня подвздошной кости по направлению к ягодице. Указательный и средний пальцы, гребень подвздошной кости образуют У-образный треугольник. Место инъекции - в центре этого треугольника.
Положение пациента при инъекции - на спине или на боку. Для того чтобы расслабить мышцы в положении пациента на боку, следует попросить его согнуть «верхнюю» ногу в колене и бедре. Игла вводится в мышцу под углом 90° в центр У-образного треугольника (рис. 9.34).
Рис. 9.34. Определение места инъекции в малую и среднюю ягодичные мышцы (а); техника инъекции (б)
Цель: введение лекарственного средства в мышцу.
Показания: назначение врача.
Противопоказания: определяет врач
Места введения: верхненаружный квадрант ягодицы, средняя и малая ягодичные мышцы,
латеральная широкая мышца бедра(средняя часть), дельтовидная мышца.
Оснащение: шприц емкостью 1,2,5,10 мл с лекарственным веществом и иглой 4-6 см, 3-
стерилъных ватных шарика, смоченные 70%раствором спирта в стерильном лотке или на
внутренней поверхности крафт-пакета, стерильные перчатки, контейнеры с
дезинфицирующим раствором.
| Этапы | Обоснование |
| I. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ем. Уточнить, как к нему обращаться. Выяснить, приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией; когда, по какому поводу, как он ее перенес. | Установление контакта с пациентом |
| 2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры (если он с нею незнаком) | Психологическая подготовка к манипуляции. |
| 3. Получить его согласие. | Соблюдение птв патента. |
| Достижение эффективного проведения процедуры | |
| 5. Вымыть руки (гигиенический уровень). | Обеспечение инфекционной безопасности пациента и персонала. |
| II. Выполнение процедуры: 6. Спросить пациента, не нужно ли отгородить его ширмой. Помочь занять пациенту положение, при котором хорошо доступна предполагаемая область инъекции. Попросить пациента освободить ее от одежды. | Соблюдение прав человека Соблюдение правил выполнения инъекции. |
| 7 Путем осмотра и пальпации определить непосредственное место инъекции. | Профилактика осложнений после инъекций. |
| 8. Надеть перчатки (если они уже надеты -обработать их ватным шариком, смоченным спиртом). | |
| 9. Обработать кожу двумя ватными шариками, смоченными спиртом. Первым шариком обработать большую область инъекционного поля, вторым -непосредственно место инъекции. 3-й шарик поместить между 4 и 5 пальцами левой руки или под мизинец. Дать спирту высохнуть. | Профилактика постинъекционных осложнений. |
| 10. Взять шприц в правую руку: мизинец придерживает иглу за канюлю. 1,2,3,4 пальцы охватывают цилиндр. | Профилактика падения иглы. Обеспечение правильного положения шприца во время процедуры. |
| 11. Первым и вторым пальцами левой руки растянуть кожу вместе инъекции в противоположные стороны и зафиксировать ее. Под углом 90° к поверхности кожи уверенным движением ввести иглу в мышцу, оставив над поверхностью кожи 3 мм иглы. | Снижение болезненности прокола. |
| 12. Перенести левую руку на поршень. Потянуть поршень на себя и убедиться, что в шприц не поступает кровь. | Профилактика медикаментозной эмболии. |
| 13. Нажать левой рукой на поршень и ввести лекарственное средство (скорость введения средняя). | Снижение болезненности при введении препарата |
| 14. Взять ватный шарик первым и вторым пальцами левой руки, прижать им место инъекции и быстро извлечь иглу. | Снижение болезненности при извлечении иглы |
| I5. He отнимая ватный шарик от кожи, провести легкий массаж места инъекции | Улучшение всасывания лекарственного средства вместе инъекции. Профилактика образования гематомы. |
| 16. Поместить ватные шарики, шприц в лоток для использованного материала или закрыть иглу (одноразовую) колпачком, соблюдая универсальные правила предосторожности | Профилактика ВБИи травматизма медицинских работников. |
| 17. Спросить пациента о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя нормально | Обеспечение психологически комфортного состояния. |
| III. Окончание процедуры: 18. Провести обеззараживание использованного инструментария: промыть шприц с иглой в дезинфицирующем растворе; замочить в отдельные емкости шприц, иглу, ватные шарики; снять перчатки и замочить в дезинфицирующем растворе. Утилизировать соответствующий инструментарий. | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 19. Вымыть руки (гигиенический уровень). 20. Сделать запись о проведенной манипуляции | Обеспечение инфекционной безопасности. |
Примечание:
Место инъекции:
1.Верхненаружный квадрант ягодицы.
2.Дельтовидная мышца плеча.
3.Латеральная широкая мышца бедра.
Положение пациента:
На животе или на боку, лежа или сидя.
Рука расслаблена, согнута в локтевом суставе.
Лежа на спине со слегка согнутой ногой.
ПРИМЕНЕНИЕ ПУЗЫРЯ СО ЛЬДОМ.
Механизм действия : сужает кровеносные сосуды кожи глубоко расположенных органов и
тканей, снижает чувствительность нервных рецепторов. Оказывает болеутоляющее,
кровоостанавливающее, противовоспалительное действие.
Показания: острые воспалительные процессы в брюшной полости; кровотечения
внутренние; ушибы, переломы, вывихи в первые часы и сутки; второй период лихорадки;
укусы насекомых; мастит; послеоперационный период; сотрясение мозга.
Противопоказания : хронические воспалительные процессы;
заболевания кожи.
Оснащение : пузырь для льда; полотенце (пеленка); лоток с кусочками льда.
Возможные проблемы пациента: чрезмерное переохлаждение; риск отморожения в связи с
длительным воздействием холода на кожу; непереносимость холода.
| Этапы | Обоснование |
| /. Подготовка к процедуре 1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться. Выяснить, приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией; когда, по какому поводу, как он ее перенес. | Установление контакта с пациентом. |
| 2 Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры. | Психологическая подготовка к манипуляции |
| 3. Получить его согласие. | Соблюдение прав пациента. |
| 4. Подготовить необходимое оснащение. | Достижение эффективного проведения процедуры. |
| 5. Вымыть и осушить руки (социальный уровень). | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| II. Выполнение процедуры 6. Заполнить широкогорлый резиновый пузырь подготовленными в морозильной камере кусочками льда до половины и залить холодной водой. Примечание: Нельзя замораживать воду, налитую в пузырь, в морозильной камере, так как поверхность образовавшегося конгломерата льда велика. | Тающий лед поддерживает температуру воды 10-12°С. Исключается переохлаждение (отморожение) кожи. |
| 7. Положить пузырь на горизонтальную поверхность и завернуть крышку. | Обеспечение герметичности. Пузырь принимает плоскую форму. |
| 8. Обернуть пузырь пеленкой, сложенной вчетверо, и положить на нужный участок тела на 20 минут. Пузырь можно (по мере необходимости) держать длительное время, но через каждые 20 минут необходимо делать перерыв на 10-15 минут. | Профилактика переохлаждения и отморожения. |
| 9 Сливать воду по мере таяния льда и добавлять кусочки льда. | Достижение максимального эффекта процедуры. Предупреждение переохлаждения, отморожения. |
| 11. По окончании процедуры воду из пузыря слить. | |
| 12 Спросить пациента о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя нормально. | Обеспечение психологически комфортного состояния. |
| III. Окончание процедуры 13 Продезинфицировать пузырь, затем обмыть его водой и высудить. | Обеспечение инфекционной безопасности, |
| 14 Вымыть и осушить руки (социальный уровень). | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 15 Сделать отметку о выполнении процедуры реакции на нее пациента в карте стационарного больного. | Обеспечение преемственности сестринского ухода. |
Мышцы обладают широкой сетью кровеносных и лимфатических сосудов, что создает условия для быстрого и полного всасывания лекарств. При в/м инъекции создается депо, из которого лекарственное средство медленно всасывается в кровеносное русло, и это поддерживает необходимую его концентрацию в организме, что имеет определенную клиническую значимость (например: при применении антибиотиков).
Для внутримышечных инъекций чаще используются шприцы емкостью 5 и 10 мл, иглы диаметром 0,8- 1,0 мм и длиной 40, 60-80 мм. Длина иглы зависит от толщины слоя подкожно-жировой клетчатки, т.к. необходимо, чтобы при введении инъекции игла прошла кожу и попала в толщу мышц. Так, при слабо и умеренно развитой подкожно-жировой клетчатке можно использовать иглу длиной 40 мм., но при чрезмерно развитой игла должна составлять 60-80 мм. Во время инъекции пациент должен лежать на животе или на боку.
Анатомические области для внутримышечных инъекций.
Верхний наружный квадрант ягодицы.
Малая и средняя ягодичные мышцы.
Латеральная широкая мышца бедра.
Дельтовидная мышца.
Угол введения иглы: 90 о
Определение верхнего наружного квадранта ягодицы.
Самым идеальным местом для внутримышечных инъекций является ягодичная область. Она условно разделена на 4 части (квадранта). Внутримышечную инъекцию можно делать только в верхний наружный квадрант. В верхний внутренний квадрант делать инъекцию нельзя, т.к. большую часть, квадранта занимает крестец, а мышечный слой здесь незначительный. В нижнем внутреннем квадранте проходят крупные артерия, вена и нерв, поэтому в этой области делать инъекции нельзя. В нижний наружный квадрант ягодицы инъекцию делать нельзя, т. к. мышечный слой незначительный и большую часть занимает головка бедренной кости. Зону, пригодную для инъекции, можно установить по костным ориентирам. Для этого необходимо мысленно провести линию от остистого отростка 5 поясничного позвонка к большому вертелу бедренной кости (горизонтальная), а вертикальная линия проходит через седалищный бугор. Седалищный нерв расположен ниже горизонтальной линии, поэтому инъекцию делают в верхний наружный квадрант ягодицы.
Манипуляция № 93
«Техника внутримышечной инъекции».
Цель: лечебная и профилактическая.
Показания:
Для достижения более быстрого терапевтического эффекта;
При невозможности перорального применения препаратов;
Использование препаратов применяемых только для внутри- мышечных введений;
Плохое рассасывание препаратов при подкожном введении.
Противопоказания:
Индивидуальная непереносимость препарата;
Использование препаратов только для внутривенных инъекций;
Уплотнение (инфильтрат) в мышцах после предыдущих инъекций;
Воспалительные изменения кожи в месте инъекции;
Нарушение целостности кожи в месте инъекции.
Оснащение: манипуляционный столик, кушетка, шприц однократного применения 5-10 мл., длина иглы 40 - 60мм.(1 шт.), шприц однократного применения 2-5 мл., длина иглы 20-25 см.(1 шт.), игла для набора, лоток почкообразный стерильный (1 шт.), стерильная пеленка, лоток нестерильный-1 шт., непрокалываемый контейнер и пакет для использованных шприцев - 1 шт, дезинфицирующее средства, антисептик для обработки инъекционного поля, для обработки рук, марлевые шарики или салфетки (3 шт.), мыло жидкое, перчатки стерильные (1 пара).
Алгоритм манипуляций
| Этапы | Обоснование |
| I. Подготовка к процедуре. 1.1. Подготовить все необходимое к манипуляции. Проверить фамилию больного, соответствие препарата врачебному назначению, прозрачность, цвет, срок годности. Уточнить аллергологический анамнез. | Эффективность проведения манипуляции. Предупреждение осложнений |
| 1.2. Разъяснить пациенту смысл манипуляции. Убедиться в наличии у пациента Информированного согласия на предстоящую процедуру введения лекарственного препарата. В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. | Профилактика осложнений, уважение прав пациента |
| 1.3. Помочь пациенту занять удобное положение (если требуется, отгородить ширмой). | Гуманное отношение к пациенту. |
| 1.4. Провести гигиеническую антисептику рук. | Инфекционная безопасность |
| 1.5. Надеть перчатки (стерильные), непосредственно перед проведением инъекции целесообразно обработать нестерильные перчатки раствором антисептика. | Инфекционная безопасность |
| 1.6. Обработать шейку ампулы (крышку флакона) шариками со спиртом – двухкратно. | Инфекционная безопасность |
| 1.7. Подготовить шприц и иглу для набора препарата. | |
| 1.8. Набрать лекарство в шприц из ампулы или флакона. | Правильность выполнения манипуляций |
| 1.9. Произвести смену иглы (надеть на конус шприца иглу для в/м инъекции). Использованную иглу поместить в емкость с дез. раствором. | Инфекционная безопасность и соответствие требованиям постановки в/м инъекций. |
| II. Выполнение процедуры. 2.1. Предложить пациенту лечь (или уложить пациента на живот или на бок), освободить место для инъекции. | Доступ к месту инъекции |
| 2.2. Определить место инъекции (выбрать, осмотреть, пропальпировать). | Предупреждение осложнений |
| 2.3. Обработать место инъекции в одном направлении раствором антисептика, первым шариком - широкое поле, площадь которого примерно 4х6 см., вторым – непосредственно место инъекции, делая мазки в одном направлении, подождите, пока антисептик испарится (место инъекции должно быть сухим). | Инфекционная безопасность |
| 2.4. Туго натянуть кожу большим и указательным пальцами одной руки. Взять шприц другой рукой, придерживая канюлю иглы пальцем. | Соблюдение техники выполнения манипуляции |
| 2.5. Ввести иглу быстрым движением под углом 90º на 2/3 ее длины, оставляя 1см. над поверхностью кожи(мизинец должен быть на канюле иглы, 2-ой палец на поршне сбоку, а 1-ый, 3-ий, 4-ый-на цилиндре). Потянуть поршень на себя (при введении любого лекарственного средства), убедиться, что в цилиндре нет крови. | Инфекционная безопасность |
| 2.6. Медленно ввести лекарственное средство, нажимая на поршень1-ым пальцем левой руки | Обеспечение попадания препарата в мышцу |
| 2.7. Быстро извлечь иглу, продолжая придерживать ее за канюлю. Прижать шарик к месту инъекции. | Профилактика ВБИ |
| 2.8. Сделать легкий массаж места инъекции, не отнимая шарика от кожи. | Для лучшего всасывания лекарственного средства |
| III .Окончание процедуры. | |
| 3.1. Весь использованный инструментарий и материал подлежат дезинфекции. | Профилактика ВБИ |
| 3.2. Провести гигиеническую антисептику рук. | Профилактика ВБИ |
| 3.3. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию. | Контроль количества выполненных инъекций и преемственность в работе медсестры. |
Примечание:
1.Объем вводимого препарата от 0,1 до 10 мл:
Дельтовидная мышца-0,1-2 мл.
Большая ягодичная мышца-0,1-10 мл.
Широкая латеральная мышца – бедра-0,1-5 мл.
При проведении инъекции в мышцы бедра или плеча шприц держать в правой руке, как писчее перо, под углом, чтобы не повредить надкостницу.
2. После введения лекарственного вещества 1-ый раз необходимо наблюдать за пациентом 30 мин.(выявление осложнений и аллергических реакций).
3. Место инъекции не массируется (т.к. очень быстрое всасывание лекарственного вещества при в/м инъекции не всегда допустимо).
4. Если инъекции назначены длительным курсом, только через 60 мин. можно пациенту предложить теплую грелку или сделать йодную сетку (для профилактики инфильтратов).
Особенности введения 25% раствора сернокислой магнезии. Введение масляных растворов.
Особенности введения 25% раствора сернокислой магнезии.
Применяется в качестве седативного, гипотензивного, противосудорожного, слабительного, желчегонного средства. Обладает дегидратационным действием. Выпускается в ампулах
по 5,0 и 10,0 мл. Вводится внутримышечно и внутривенно медленно!
При в/м введении препарат очень болезнен и плохо рассасывается. Перед введением его подогревают до 38 градусов на водяной бане, вводят глубоко в мышцу с помощью длинной иглы(6см), медленно. После введения на место инъекции можно приложить грелку, если нет противопоказаний.
При внутримышечном введении лекарственный препарат оказывается в хорошо перфузируемой мышце, что обеспечивает его быстрое системное воздействие, и всасывание достаточно больших доз, от 1 мл из дельтовидной мышцы до 5 мл в других мышцах у взрослых (для детей эти значения следует делить пополам). Выбор места для инъекции должен быть основан на общем состоянии пациента, его возрасте и объеме раствора лекарственного препарата, который нужно ввести. Предполагаемое место инъекции следует осмотреть на предмет признаков воспаления, отека и инфекции, следует избегать введения препарата в участки повреждений кожи. Аналогичным образом через 2-4 часа после манипуляции место проведения инъекции следует осмотреть, чтобы убедиться, что нет никаких нежелательных явлений. Если инъекции часто повторяются, то надо отмечать места введения, чтобы менять их. Это снижает дискомфорт у пациента и уменьшает вероятность развития осложнений, например, атрофии мышц или стерильных абсцессов вследствие плохого всасывания препаратов (Springhouse Corporation 1993).
Рис. 2. Анатомические области для внутрикожных и подкожных инъекций. Красные точки - места подкожных и внутрикожных инъекций, черные крестики - места выполнения только внутрикожных инъекций.
Рис. 3. Захват складки кожи при выполнении подкожной инъекции.
У пожилых и истощенных людей мышечная масса меньше, чем у молодых, более активных людей, поэтому перед выполнением внутримышечной инъекции надо оценить, достаточна ли для этого мышечная масса. Если у пациента мало мышц, то можно взять мышцу в складку до того, как проводить инъекцию (Рис. 4).
Рис. 4. Как взять мышцу в складку у истощенных или пожилых пациентов.
Существует пять анатомических областей, пригодных для выполнения внутримышечных инъекций. На Рис.5 (a-d) подробно показано, как определить анатомические ориентиры всех этих областей. Вот эти анатомические области:
1. Дельтовидная мышца на плече, эта область используется в основном для введения вакцин, в частности вакцины от гепатита В и АДС-анатоксина.
2. Ягодичная область, большая ягодичная мышца (верхний наружный квадрант ягодицы) - это традиционная область для проведения внутримышечных инъекций (Campbell 1995). К сожалению, существуют осложнения, при использовании данной анатомической области возможно повреждение седалищного нерва или верхней ягодичной артерии при неправильном определении точки введения иглы. Beyea и Nicholl (1995) в своей публикации приводят данные нескольких исследователей, которые использовали компьютерную томографию и подтвердили тот факт, что даже у пациентов с умеренным ожирением, инъекции в ягодичную область чаще приводят к тому, что препарат оказывается в жировой ткани, а не в мышечной, что безусловно замедляет всасывание лекарственного препарата.
3. Передне-ягодичная область, средняя ягодичная мышца - это более безопасный способ выполнения внутримышечных инъекций. Он рекомендуется потому, что здесь нет крупных нервов и сосудов, и нет сообщений об осложнениях вследствие их повреждения (Beyea и Nicholl 1995). Вдобавок, толщина жировой ткани здесь более или менее постоянна, и составляет 3.75 см по сравнению с 1-9 см в области большой ягодичной мышцы, что позволяет утверждать, что стандартная внутримышечная игла калибра 21G (зеленая) окажется в средней ягодичной мышце.
4. Латеральная головка четырехглавой мышцы бедра. Эта анатомическая область чаще всего используется для инъекций у детей, при ней есть риск непреднамеренного повреждения бедренного нерва с дальнейшим развитием атрофии мышц (Springhouse Corporation 1993). Beyea и Nicholl (1995) предположили, что эта область безопасна у детей до семимесячного возраста, затем лучше всего пользоваться верхним наружным квадрантом ягодицы.
Рис. 5a. Определение положения дельтовидной мышцы.
Самая плотная часть мышцы определяется так: от акромиального отростка проводится линия до точки на плече на уровне подмышки. Игла вводится примерно на 2.5 см ниже акромиального отростка на глубину 90º. Следует избегать лучевого нерва и плечевой артерии (Springhouse Corporation 1993). Можно попросить пациента положить кисть на бедро (как это делают модели во время показов), что облегчает поиск мышцы. Для определения большой ягодичной мышцы: пациент может лежать на боку со слегка согнутыми коленями, или направив большие пальцы ног вовнутрь. Если ноги слегка согнуты, то мышцы более расслаблены и инъекция менее болезненная (Covington и Trattler 1997).
Рис. 5b. Определение наружного верхнего квадранта ягодицы.
Проведите воображаемую горизонтальную линию от места начала межъягодичной щели до большого вертела бедра. Затем нарисуйте другую воображаемую линию вертикально в середине предыдущей, и вверху латерально будет верхний наружный квадрант ягодицы (Campbell 1995). Мышца, которая в нем лежит - это большая ягодичная мышца. При ошибке во время выполнения инъекции можно повредить верхнюю ягодичную артерию и седалищный нерв. Типичный объем жидкости для введения в этой области составляет 2-4 мл.
Рис. 5c. Определение переднее-ягодичной области.
Положите ладонь правой руки на большой вертел левого бедра пациента (и наоборот). Указательным пальцем нащупайте верхний передний гребень подвздошной кости и отодвиньте средний палец, чтобы образовалась буква V (Beyea и Nicholl 1995). Если у вас маленькие руки, то это получается сделать не всегда, поэтому просто сдвиньте руку в сторону гребня (Covington и Trattler 1997). Иглу вводят в среднюю ягодичную мышцу в середине буквы V под углом 90º. Типичный объем раствора препарата для введения в этой области составляет 1-4 мл.
Рис. 5d. Определение латеральной головки четырехглавой мышцы бедра и прямой мышцы бедра.
У взрослых латеральную головку четырехглавой мышцы бедра можно определить на ладонь ниже и латеральнее большого вертела, и на ладонь выше колена, в средней трети четырехглавой мышцы бедра. Прямая мышца бедра находится в средней трети передней поверхности бедра. У детей и пожилых, или у истощенных взрослых, иногда эту мышцу приходится брать в складку, чтобы обеспечить достаточную глубину введения препарата (Springhouse Corporation 1993). Ого раствора препарата составляет 1-5 мл, для младенцев - 1-3 мл. Прямая мышца бедра - это часть передней четырехглавой мышцы бедра, это место редко используется для инъекций медсестрами, но нередко используется при самостоятельном введении лекарственных препаратов, или у младенцев (Springhouse Corporation 1993).
O 2.4 Методика
От угла введения иглы зависит боль от инъекции. Иглу при внутримышечной инъекции следует вводить под углом 90° и убедиться, что игла достигла мышцы - это позволяет уменьшить боль от инъекции. Исследование Katsma и Smith (1997) выявило, что не все медсестры вводят иглу под углом 90°, считая, что именно такая методика делает инъекцию более болезненной, так как игла быстро проходит сквозь ткани. Растягивание кожи уменьшает вероятность повреждений от иглы и улучшает точность введения препарата. Чтобы правильно ввести иглу, положите кисть нерабочей руки и натяните кожу над местом вкола указательным и средним пальцем, а запястье рабочей руки положите на большой палец нерабочей. Держите шприц между подушечками большого и указательного пальцев, именно так удается ввести иглу точно и под нужным углом (Рис. 6).
Рис. 6. Методика выполнения внутримышечной инъекции, угол вкола иглы 90º, переднее-ягодичная область.
В Великобритании проводилось мало исследований на эту тему, поэтому у медсестер могут быть совершенно разные навыки и технологии выполнения инъекций (Mac Gabhann 1998). Традиционная методика выполнения внутримышечных инъекций заключалась в растяжении кожи над местом ее прокола, чтобы снизить чувствительность нервных окончаний (Stilwell 1992) и быстрый укол иглой под углом в 90° к коже. Однако в обзоре литературы, подготовленном Beyea и Nicholls’ (1995) указано, что использование Z-методики дает меньший дискофморт и сниженное количество осложнений по сравнению с традиционной методикой.
§ Z-методика
Эта методика изначальна была предложена для введения лекарственных препаратов, которые окрашивают кожу или являются сильными раздражителями. Сейчас она рекомендуется для внутримышечного введения любых медикаментов (Beyea и Nicholl 1995), так как считается, что ее применение уменьшает болезненность, и вероятность вытекания препарата (Keen 1986). В этом случае кожу на месте инъекции оттягивают вниз или в сторону (Рис. 7). Это сдвигает кожу и подкожную клетчатку примерно на 1-2 см. Очень важно помнить, что при этом направление иглы меняется и можно не попасть в нужное место. Поэтому, после определения места инъекции, нужно выяснить, какая мышца находится под поверхностными тканями, а не какие кожные ориентиры вы видите. После введения препарата подождите 10 секунд до удаления иглы, чтобы препарат всосался в мышцу. После удаления иглы, отпустите кожу. Ткани над местом инъекции закроют депозит раствора лекарственного средства и предотвратят его утечку. Считается, что если конечность после инъекции будет двигаться, то всасывание препарата ускорится, так как в месте инъекции увеличится кровоток (Beyea и Nicholl 1995).
Рис. 7. Z-методика.
§ Методика воздушного пузырька
Эта методика была очень популярна в США. Исторически она была разработана во времена использования стеклянных шприцев, в которых требовалось использовать пузырек воздуха для того, чтобы убедиться, что доза препарата правильная. Сейчас «мертвое пространство» в шприце не считается необходимым, так как пластиковые шприцы откалиброваны более точно, чем стеклянные и эта методика больше не рекомендуется производителями (Beyea and Nicholl 1995). Недавно в Великобритании были проведены два исследования на муляжах (масляный раствор с медленным высвобождением препарата) (MacGabhann 1998, Quartermaine и Taylor 1995), в которых сравнивалась Z-методика и методика воздушного пузырька, предназначеная для предупреждения утечки раствора после инъекции. Quartermaine и Taylor (1995) предположили, что методика воздушного пузырька более эффективна для предупреждения утечки по сравнению с Z-методикой, но результаты MacGabhann (1998) не позволили сделать каких-то определенных выводов. Существуют вопросы, связанные с точностью дозировки при использовании данной методики, так как доза препарата в данном случае может существенно повышаться (Chaplin et al 1985). Требуются дальнейшие исследования данной методики, так как для Великобритании она считается относительно новой. Однако, если она используется, медицинская сестра должна убедиться, что она вводит пациенту правильную дозу препарата, и что методика используется строго в соответствии с рекомендациями.
§ Методика аспирации
Хотя в настоящее время методика аспирации не рекомендована для контроля при проведении подкожных инъекций, ее следует использовать при внутримышечных инъекциях. Если игла по ошибке попала в кровеносный сосуд, то препарат можно непреднамеренно ввести внутривенно, что иногда приводит к эмболии вследствие специфических химических свойств лекарств. При внутримышечном введении препарата, в течение нескольких секунд следует проводить аспирацию содержимого иглы, особенно если используются тонкие длинные иглы (Torrance 1989a). Если в шприце видно кровь, то его вынимают, и готовят свежий препарат для инъекции в другом месте. Если крови нет, то препарат можно вводить, со скоростью примерно 1 мл за 10 секунд, это кажется немного медленным, но позволяет мышечным волокнам раздвинуться для правильного распределения раствора. Перед тем, как удалять шприц, надо подождать еще 10 секунд, а потом убрать шприц и прижать место введения салфеткой со спиртом. Массировать место инъекции не нужно, так как в этом случае может возникнуть утечка препарата из места введения и раздражение кожи (Beyea и Nicholl 1995).
Обработка кожи
Хотя известно, что очистка кожи салфеткой со спиртом до проведения парентеральных манипуляций снижает число бактерий, на практике имеются противоречия. Протирание кожи для подкожного введения инсулина предрасполагает к уплотнению кожи под действием алкоголя. Ранее проведенные исследования позволяют предположить, что такое протирание не является необходимым, и что отсутствие подготовки кожи не приводит к инфекционным осложнениям (Dann 1969, Koivisto и Felig 1978). Некоторые специалисты сейчас считают, что если пациент соблюдает чистоту, а медсестра четко выполняет все стандарты гигиены и асептику во время выполнения процедуры, то дезинфекция кожи при выполнении внутримышечной инъекции не является необходимой. Если практикуется дезинфекция кожи, то кожу нужно протирать не менее 30 секунд, потом давать ей высохнуть в течение еще 30 секунд, в противном случае вся процедура неэффективна (Simmonds 1983). Вдобавок, выполнение инъекции до высыхания кожи, не только увеличивается ее болезненность, но и в толщу тканей могут попасть еще живые бактерии с кожи (Springhouse Corporation 1993).
Оборудование
Иглы для внутримышечных инъекций должны быть такой длины, чтобы они достигли мышцы, и при этом не менее четверти иглы должны оставаться над кожей. Чаще всего для внутримышечных инъекций используются иглы калибра 21G (зеленые) или 23 (синие), длиной от 3 до 5 см. Если у пациента много жировой ткани, то для выполнения внутримышечных инъекций требуются более длинные иглы, чтобы они достигли мышцы. Cockshott et al (1982) обнаружили, что толщина подкожно-жировой клетчатки у женщин в ягодичной области может быть на 2.5 см больше, чем у мужчин, поэтому стандартная инъекционная игла 21 G длиной 5 см достигает большой ягодичной мышцы только у 5% женщин и 15% мужчин! Beyea и Nicholl (1995) рекомендовали смену иглы при выполнении внутримышечной инъекции после набора препарата из ампулы или флакона, чтобы быть уверенными в том, что игла чистая, сухая и острая. Если иглой уже прокалывали резиновую крышку флакона, то она тупится, и в этом случае инъекция будет более болезненной, так как кожу приходится прокалывать с большим усилием. Размер шприца определяется объемом вводимого раствора. Для внутримышечного введения растворов в объеме менее 1 мл, применяются только шприцы малого объема, чтобы точно отмерить нужную дозу препарата (Beyea и Nicholl 1995). Для введения растворов объемом 5 мл и более, лучше разделить раствор на 2 шприца и вводить в разные участки (Springhouse Corporation 1993). Обратите внимание на наконечники шприцов - они имеют разное предназначение.
